보험연구원 "인슈어테크 활용한 실손보험 청구 간소화 도입해야"

[아이뉴스24 허재영 기자] 보험연구원이 인슈어테크를 활용해 실손의료보험 청구 간소화를 추진하자고 제안했다. 요양기관이 온라인으로 증빙서류를 보험회사에 직접 전송하고, 요양기관의 전산망을 통합해 연결하는 보험중계센터를 운영하자는 것이다. 보험연구원은 이를 통해 피보험자의 미청구건이 줄어들고, 요양기관 및 보험회사의 행정부담도 감소할 수 있을 것으로 기대했다.

보험연구원과 전재수 더불어민주당 의원은 25일 국회의원회관에서 '인슈어테크와 실손의료보험 청구간소화' 정책토론회를 개최했다.

현재 실손보험금을 지급받기 위해서는 피보험자가 요양기관에 진료비를 지급한 뒤 영수증과 진단서, 진료비세부정산내역서 등을 발급 받아 보험회사에 보험금 청구서 및 증빙서류를 제출하면 보험금이 지급된다.

이는 피보험자의 시간을 소모하고 불편을 초래한다. 또한 소액이고 번거롭다는 이유로 보험금을 아예 청구하지 않기도 한다. 현재 실손보험금 미청구율은 입원 4.1%, 외래 14.6%, 약처방 20.6%로 나타났다.

보험회사 입장에서는 종이서류 청구건을 수작업으로 처리해야 해 과도한 행정 부담을 유발하며, 비급여 진료코드 표준화 미흡으로 인해 질병 코드별로 데이터를 분리해 입력해야 하는 어려움이 있다. 요양기관도 다량의 서면증빙서류 발급으로 인해 행정력을 소모하고 있는 상황이다.

최근에는 60세 이상 고령자의 보험금 청구 건수가 증가하고 있어 개선의 필요성이 더욱 커지고 있다.

그동안 국회와 정부는 요양기관과 보험회사를 연계한 전산화를 통한 청구간소화를 위해 지속적으로 노력해왔다. 지난 2015년 금융위원회는 '보험산업 경쟁력 강화 로드맵'에 실손보험금 청구 및 지급절차를 온라인-모바일화 하는 계획을 수립했고, 2016년 보건복지부와 금융위, 금융감독원은 실손보험 청구 간소화를 과제로 명시했다. 이후 여러 차례 법안이 발의됐지만 의료계의 반대로 인해 진전을 이루지 못했다.

이에 지난 2018년부터 일부 보험회사는 몇몇 요양기관과 전산망을 연결해 피보험자 본인을 중심으로 하는 청구간소화 시범사업을 진행하고 있다. 피보험자가 무인단말기(키오스크) 혹은 앱 상에서 청구서를 작성하고, 데이터 베이스로 작성된 증빙서류를 온라인상에서 발급받아 보험회사로 전송하는 방식이다.

그러나 이러한 피보험자 본인 중심의 청구간소화는 저변확대가 어렵다고 보험연구원은 지적했다. 현재 각 요양기관과 보험회사가 개별 계약으로 연결 전산망을 구축하고 있어 비용 및 인력부담이 과다하다는 이유에서다. 또한 피보험자가 동의하더라도 요양기관(법인)이 보험회사(법인)로 증빙서류를 직접 전송하는 것은 위법의 소지가 있어 본인이 발급받아 전송할 수밖에 없다.

이밖에도 보험회사가 모든 요양기관에 무인단말기를 설치하는 것은 비용부담이 너무 크고, 소형병의원은 피보험자가 앱상에서 증빙서류를 발급받아 전송할 수 있도록 하는 시스템을 구축하는 것이 현실적으로 어렵다.

이에 요양기관이 온라인으로 증빙서류를 보험회사로 직접 전송할 수 있게 하고, 요양기관의 전산망을 통합해 연결하는 보험중계센터가 운영될 경우 모두에게 이익 되는 시스템 구축이 가능하다는 것이 보험연구원의 주장이다.

피보험자가 실손의료보험 가입자임을 통지하면서 요양기관에 증빙서류 전자전송을 요청하면 요양기관이 증빙서류를 보험중계센터로 전송하고 보험중계센터는 증빙서류를 확인 후 보험회사로 전송하는 체계다. 요양기관이 피보험자임을 재확인할 수 있는 시스템을 구축하고, 개인정보보호를 위해 정해진 서류만 전송되도록 하며 보험중계센터가 증빙서류 확인업무를 수행하도록 하자는 것이다.

조용운 보험연구원 연구위원은 "이러한 시스템이 도입되면 피보험자의 불편 및 미청구건이 줄어들어 소비자 권익이 증진되고, 서류 처리에 따른 요양기관 및 보험회사의 행정부담도 줄어든다"며 "빠른 시일 내에 도입이 이뤄져야 할 것이다"라고 말했다.