병원비 따져보니 4년간 68억원 돌려줬다…환불 60%는 ‘비급여 처리’

[아이뉴스24 이윤 기자] 환자가 의료기관에 낸 진료비가 건강보험 적용 대상인지 건강보험심사평가원에 확인을 요청한 결과 2023년부터 올해 8월까지 1만5,919건에 대해 68억원이 넘는 진료비가 환불된 것으로 나타났다.

특히 한 상급종합병원은 4년 연속 환불건수 상위 2위 안에 포함돼 반복적으로 환불 결정이 발생하는 의료기관에 대한 관리·점검이 필요하다는 지적이 나온다.

국회 보건복지위원회 더불어민주당 소병훈 국회의원이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 ‘진료비 확인·환불 결정 현황’을 분석한 결과 2023년부터 올해 8월까지 환불 결정된 진료비는 총 1만5,919건, 68억3,200만원으로 집계됐다.

연도별 환불건수는 2023년 4,123건, 2024년 4,958건, 2025년 4,241건, 올해 8월까지 2,597건이었다. 환불금액은 각각 15억4,800만원, 27억3,200만원, 17억7,400만원, 7억7,800만원이다.

심평원은 이 기간 환불 결정된 1만5,919건 모두 실제 환불이 이뤄졌다고 의원실에 밝혔다.

◇ 진료비 확인 8건 중 1건꼴 환불 결정

진료비 확인 제도는 환자가 의료기관에서 부담한 전액본인부담금이나 비급여 진료비 등이 건강보험 적용 대상인지 심평원에 확인을 요청할 수 있도록 한 권리구제 제도다.

2023년부터 올해 8월까지 진료비 확인 처리건수는 총 11만9,019건으로 이 가운데 1만5,919건(13.4%)이 환불 결정됐다.

연도별로 보면 2023년에는 2만5,513건 가운데 4,123건(16.2%), 2024년에는 3만1,349건 중 4,958건(15.8%)이 환불됐다.

2025년에는 3만6,388건 가운데 4,241건(11.7%), 올해는 8월까지 2만5,769건 중 2,597건(10.1%)이 환불 결정됐다.

◇ 환불유형 60%가 비급여 처리 관련

환불 사유를 살펴보면 건강보험 급여 대상인 진료비를 비급여로 처리하거나 별도로 받을 수 없는 비용을 비급여로 청구한 사례가 상당 부분을 차지했다.

2023년부터 올해 8월까지 집계된 전체 환불유형 1만8,877건 가운데 ‘급여대상 진료비 비급여 처리’가 9,954건으로 52.7%를 차지해 가장 많았다.

‘별도산정 불가항목 비급여 처리’도 1,420건으로 집계됐다.

두 유형을 합하면 1만1,374건으로 전체 환불유형의 60.3%에 달한다.

이 같은 비중은 매년 비슷한 수준을 유지했다. 비급여 처리 관련 환불유형 비중은 2023년 59.5%, 2024년 61.2%, 2025년 60.3%, 올해 8월까지 59.6%로 매년 60% 안팎을 기록했다.

◇ 같은 상급종합병원 4년 연속 환불 상위권

동일 의료기관에서 환불 결정이 반복되는 사례도 확인됐다.

심평원이 제출한 연도별 환불건수 상위 10개 요양기관을 분석한 결과, A상급종합병원은 2023년 80건으로 환불건수 1위를 기록했다. 2024년에는 66건으로 2위였으며, 2025년에는 53건으로 다시 1위에 올랐다.

올해도 8월까지 34건으로 환불건수 1위를 기록했다.

해당 의료기관에서 최근 4년간 확인된 환불건수는 모두 233건이며, 환불액은 약 1억7천만원에 달했다.

특히 같은 의료기관이 4년 연속 환불건수 상위 2위 안에 포함된 만큼 개별 환자의 환불 처리뿐 아니라 반복적인 환불 결정이 발생하는 원인과 사후관리 체계를 살펴볼 필요가 있다는 지적이 나온다.

소 의원은 “진료비 확인 제도는 국민이 자신이 부담한 진료비가 건강보험 기준에 맞게 부과됐는지 확인하고 잘못 부담한 비용을 돌려받을 수 있는 중요한 권리구제 수단”이라며 “국민들이 제도를 몰라 돌려받지 못하는 일이 없도록 진료비 확인 제도를 보다 적극적으로 알려야 한다”고 말했다.

이어 “특히 같은 의료기관에서 환불 결정이 여러 해 반복된다면 개별 환자의 신청과 환불에 그칠 것이 아니라 반복되는 원인이 무엇인지 확인할 필요가 있다”며 “심평원은 반복 환불 의료기관에 대한 사후관리와 현지조사 연계가 실제로 어떻게 이뤄지고 있는지 점검해야 한다”고 강조했다.